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 さて、問題です。

 今日は待ちに待った大宴会。ついつい飲み過ぎて、まさに泥酔状態のあなた。帰路の途中、足を滑らせて転倒 ⇒ 骨折 ⇒ 入院 となった場合に入院給付金は支払われるでしょうか。

 答えは、後ほど。


 医療保険に加入したからといって『あらゆる入院を保障してくれる』なんて思っている人はいないでしょう。何かしら例外がある、と思っているはずです。

 そこで、入院給付金が貰えない入院について考え、医療保険の理解を深めたいと思います。入院給付金が貰えない入院の主な例を、以下に挙げましょう。


◆告知義務違反

 これは、嘘の告知をして医療保険に加入した場合です。

 例えば、がんに罹患していると知りながら、がんに罹患したことがないと保険会社に嘘の告知をして、その後がんで入院した場合です。

 もちろん、契約破棄などのペナルティを受けます。今まで払い込んだ保険料? もちろん戻ってきません。約款にそう書いてありますから。

 ですので、契約時に保険ショップの人が『その病気なら告知しなくて大丈夫』と言ったとしても、告知したほうが無難です。トラブルになれば、保険ショップの人は『そんなこと言うはずがありません』の一点張りです。


◆故意・重過失による事故

 これは説明する必要もないでしょう。

 自分で自分の骨を折る人はもちろん、ジェットコースター乗車中に更なるスリルを求めてセーフティーバーを上げるような人を保障してあげる必要はありません(ひょっとすると重過失じゃない可能性もありますが)。


◆大災害、戦争によるもの

 大災害や戦争では、入院給付金を支払う対象者が多すぎて、給付金を満額支払ったら保険契約を維持できなくなるので、給付金の削減給付や無給付があり得るということです。

 もっとも、生保業界では、東日本大震災でも阪神淡路大震災でも、さらには関東大震災や第二次世界大戦でも、災害死亡保険金を満額支払ってきた歴史があるそうですから、そう簡単には入院給付金も減額されないでしょう。詳しくは、ニッセイ基礎研究所の『震災と生命保険』にて。


◆泥酔・違法な運転中の事故

 まさしく冒頭のクイズの答えですね。泥酔に伴う事故では、入院給付金が貰えません。

 しかし、泥酔状態とは、ビール中びんを7~10本飲んで、まともに立てず、意識がはっきりせず、言語がめちゃめちゃになる程度の状態(公益社団法人アルコール健康医学協会)なので、なかなかそんな状態にはならないですね。

 違法な運転とは、無免許運転や酒気帯び運転など特に危険で悪質な場合が該当します。

 つまり、自業自得と言われるような事故では、入院給付金も貰えないということです。


◆ムチウチや腰痛

 ムチウチや腰痛は、本人にしか分からない病気です。診察しても異常を発見できません。よって、ムチウチや腰痛を悪用して、給付金を詐取できないように対象外なのです。


◆正常分娩、人間ドック

 入院給付金は、医師の治療が必要な場合でなければ支給されません。正常分娩も人間ドックも治療ではありませんから、保障されません。

 基本的に健康保険が使える場面でなければ、入院給付金は出ません。


◆客観的に入院の必要性がない場合

 あなたや主治医が何と言おうと、客観的に入院の必要性がなければ入院給付金は貰えません。詳しくは『なんで!? 入院給付金が貰えない驚きの事例 』にて。
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